必要情報を入力してください。なお※のあるものは必須項目となります。 患者様氏名（病人姓名） ※ 漢字で入力(输入汉字) 氏名カタカナ () ※ カタカナで入力(拼音输入) 生年月日（出生日期） ※ 西暦 ---19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 性別（性别） ※ 男（人）女（女人） 居住国 ※ 滞在期間 西暦 ---202020212022202320242025年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ～ 西暦 ---202020212022202320242025年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 往来空港 羽田空港成田空港その他 希望治療 幹細胞治療培養上清液治療 希望診察内容 治療同意書の説明感染症の検査脂肪採取の手術培養上清液の投与培養上清液の注射その他 支払方法 銀聯カードクレジットカード現金振込その他 通訳者氏名 通訳者携帯番号 例) 090-1234-5678 メールアドレス ※ 患者様身長 cm 患者様体重 kg 手術の有無 なしあり 入院の有無 なしあり 現病歴・既往歴 脳神経疾患 ※例：脳梗塞循環器系疾患※例：高血圧、狭心症、心筋梗塞腎臓系疾患※例：腎炎、腎不全糖尿病・内分泌疾患 ※例：糖尿病、甲状腺疾患癌 未治療癌 治療中癌 治癒その他 使用薬剤１ 血液をサラサラにするような薬（抗血栓剤・抗血小板剤など）を内服していますか？ （ある場合は薬剤名または病名を記入下さい) なしあり 仕様薬剤２ ステロイド剤を内服していますか？ なしあり アレルギー なしあり アレルギー なしあり （時期頃）
株式会社ビューウェル